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Cobertura de Seguro de Condiciones Preexistentes

Una pregunta que recibimos con regularidad es cómo abordar un seguro con condiciones médicas preexistentes. De hecho, alrededor del 50 por ciento de los clientes que busca seguros médicos llega a nosotros con condiciones médicas preexistentes. Entendemos que las condiciones médicas pueden variar, algunas son leves mientras que otras pueden ser difíciles de manejar y requieren tratamientos costosos.

En los últimos 20 años se ha observado un aumento de enfermedades relacionadas con el estilo de vida en general, incluyendo la dieta y los ejercicios. Las condiciones crónicas que se generan de esos estilos de vida son tratables gracias a las mejoras en la atención de salud, pero pueden venir con un costo elevado.

¿Cómo ayudar?

Siempre aconsejamos a nuestros clientes cubrir todas las condiciones preexistentes con su seguro de salud si tienen la opción de hacerlo. Una típica póliza de seguro de salud no cubre una condición médica preexistente ni "las consecuencias" de tal condición.

Debido a que las condiciones preexistentes abarcan un amplio espectro, es esencial incorporar la causa y efecto. Por ejemplo, si un doctor examina a una persona con presión arterial alta (hipertensión) que ha sufrido un ataque cardiaco, probablemente confirmará que la hipertensión fue un factor coadyuvante. Entonces, por defecto, el seguro de salud no cubrirá el ataque cardiaco.

Dada esta relación entre las condiciones preexistentes y el actual estado de salud, le aconsejamos que cualquier plan de seguro que usted escoja incluya todas las condiciones preexistentes. Esto es particularmente importante si las condiciones están o podrían estar relacionadas a casos de colesterol alto, alta presión arterial o diabetes.

¿Qué es una condición preexistente?

Una condición médica preexistente será toda condición médica por la que haya sido tratado o de la que haya tenido conocimiento. Esto también incluye todo lo usted sospecha que tiene, así como cualquier cosa que razonablemente se espera que usted conozca (síntomas obvios). Cuando realiza una solicitud para una póliza de seguro, esta información debe ser presentada antes de que se tome cualquier decisión.

Por ejemplo, si usted solicita un seguro de salud y desconoce que sufre de cáncer en una etapa temprana, (siempre que usted no estuviera al tanto de ello) la aseguradora cubrirá su condición, ya que no puede ser clasificada de preexistente. Generalmente se aconseja que se haga un chequeo médico después de adquirir el seguro de salud, puesto que todos los problemas de salud descubiertos de antemano serán definidos como preexistentes y, por lo tanto, estarán exentos de cobertura.

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¿Cuáles condiciones pueden ser cubiertas?

Con condiciones médicas preexistentes cada vez más comunes hoy en día, muchas se están ahora incorporando a las coberturas de atención de salud, tales como hipertensión, colesterol alto, asma o cáncer de piel (carcinoma de células basales o basocelular). La historia clínica del cliente será revisada, incluyendo una explicación de cada problema de salud y estilo de vida. Después de la revisión, la condición puede ser cubierta totalmente, pero estar sujeta a una carga de la prima -esto es un porcentaje de la prima anual- y puede ser una cantidad muy pequeña o relativamente costosa, dependiendo de la gravedad de la condición.

Las aseguradoras también están comenzando a cubrir enfermedades graves como cáncer, ataques cardiacos y diabetes. Por supuesto, la decisión siempre estará sujeta a la discreción de la aseguradora y sobre la base de caso por caso. Muchas compañías de seguro requieren que transcurra cierto tiempo después del último efecto (signo o síntoma) de una condición y sólo considerarán la cobertura después que haya pasado un periodo adecuado. En casos que involucran condiciones como el cáncer, este periodo puede ser de unos cinco años. La diabetes tipo II es una condición preexistente que las aseguradoras suelen cubrir y es relativamente común que se ofrezca a pacientes que han desarrollado la condición ya tarde en sus vidas. La gama de condiciones que ahora pueden ser cubiertas se está ampliando, junto con la cantidad de aseguradoras dispuestas a extender la cobertura para tales condiciones. Actualmente más aseguradoras están preparadas para cubrir condiciones preexistentes, pero los clientes también deben pagar una prima más alta debido al aumento del riesgo.

Luego de que sus condiciones preexistentes han sido incorporadas a su cobertura, su plan de seguro de salud continuará normalmente en cuanto a la forma en que sus reclamaciones serán presentadas y resueltas, de acuerdo con los límites de la póliza.
 

Evaluación de solicitudes

Antes de que pueda ser aceptado en un plan de seguro de salud, una aseguradora evaluará su caso en un proceso de "suscripción". Este proceso generalmente requiere que usted presente informes médicos recientes o que deba someterse a exámenes médicos para evaluar integralmente su condición general. Por lo general, esto resulta en una de las siguientes propuestas:

  • Cubrirle como un caso normal, sin carga de prima o exclusiones.

  • Cubrir sus condiciones preexistentes con una carga de prima.

  • Cubrir su condición después de una moratoria más (periodo de espera adicional).

  • Proporcionarle cobertura pero excluir su condición. 

  • Rechazar el caso.

Rara vez los casos se rechazan rotundamente y por completo, pero las condiciones complicadas (sobre todo si hay varias enfermedades) hacen que sea difícil para la aseguradora evaluar completamente el riesgo de cubrirle. 

La probabilidad de contraer una enfermedad por el estilo de vida o una condición crónica incrementa a medida que se envejece, por lo que es aconsejable estar preparado con un seguro de salud en vez de esperar a que se desarrolle una enfermedad grave.

¿La calidad cuenta?

Un plan de seguro de calidad le garantizará que sus condiciones preexistentes estarán cubiertas en un futuro inmediato, proporcionando estabilidad a largo plazo. Hacemos nuestro mejor esfuerzo para satisfacer las necesidades de nuestros clientes en la contratación inicial del seguro, puesto que generalmente se desaconseja cambiar de aseguradora. Nos aseguramos de tener cuidado con las consideraciones y análisis de la póliza y sus beneficios, de manera que usted pueda permanecer con una compañía que se ha comprometido a mantener el seguro de salud a largo plazo. Pueden existir causas para cambiar de aseguradora, por ejemplo, si las primas aumentaran considerablemente o si los beneficios fueran disminuidos. Si esto ocurre, buscaremos otra aseguradora de calidad dispuesta a ofrecerle un mejor servicio. 

Pólizas MHD (Medical History Disregarded)

En algunos casos, los seguros de salud de grupos organizados por su empresa incluirán pólizas que pueden ser arregladas sobre la base de MHD (Medical History Disregarded, en inglés) o Caso Omiso del Historial Médico. A través de las pólizas MHD, todas las condiciones preexistentes están cubiertas sin la necesidad de un proceso de suscripción. Generalmente, encontramos que las pólizas MHD se ofrecen sólo a grupos grandes. Si usted no es capaz de encontrar una póliza adecuada para cubrir sus condiciones preexistentes como individuo, una manera confiable de adquirir un seguro es unirse a un esquema corporativo equipado con características MHD. Esto solamente es posible porque el relativamente alto riesgo de asegurar las condiciones preexistentes de un individuo es mitigado debido a que aumenta el tamaño del grupo. Es mejor organizar un plan de seguro de salud corporativo con la asesoría de especialistas para garantizar que los beneficios necesarios y los detalles correctos están en orden. 

¿Ahora qué?

La mejor manera de manejar una condición de salud preexistente a través de un seguro médico es buscar a alguien que entienda por completo el proceso. Nosotros nos involucramos al momento de encontrar la aseguradora correcta y, luego, encontrar el plan correcto que satisfaga sus necesidades específicas. Esto podría implicar presentar unas 5 o 6 solicitudes en las compañías de seguros con el fin de comparar y asegurarnos de que usted está al tanto de las diversas propuestas disponibles. Tras presentarle múltiples pólizas y opciones, analizaremos exhaustivamente con usted antes de encontrar una solución con la que usted quede satisfecho.

La solicitud de condiciones preexistente en una póliza puede parecer abrumadora, pero nos aseguramos que el proceso sea manejable de principio a fin.

 

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